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Biographies de neurologues
 
Nouvelle Iconographie de La Salpêtrière
 
 L'histoire des neurosciences à La Pitié et à La Salpêtrière J Poirier
The history of neurosciences at La Pitié and La Salpêtrière J Poirier 
 
 
 

mise à jour du
1 octobre 2006
O. Douin 1939
Le diagnostic des malades nerveuses 
Sir James Purves-Stewart
1931-1939

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Le bâillement est un réflexe sous-cortical, ayant son siège dans les ganglions de la base, et consistant en une contraction tonique lente d'un groupe étendu de muscles, les muscles inspiratoires, les dilatateurs du pharynx, les dépresseurs de la langue et de la mâchoire inférieure. L'action de bâiller sert à vider les veines, elle favorise en même temps l'augmentation de l'apport artériel du corps entier, et spécialement du cerveau. Pendant le bâillement, de nombreux sujets normaux exécutent des mouvements toniques, automatiques, associés des membres qui consistent principalement en une extension des membres supérieurs. Chez les anciens, ce phénomène portait le nom de pandiculation.
 
L'on observe souvent de pareils mouvements dans les membres paralysés en cas d'hémiplégie grave, alors que le patient bâille ou est chatouillé. En voyant se produire l'extension tonique et l'abduction de ses doigts paralysés, en flexion ou l'élévation de son bras paralysé, le malade peut avoir l'illusion de recouvrer sa motilité. Malheureusement dans l'hémiplégie ces mouvements ne sont pas des indices d'amélioration ; puisqu'ils sont dus, au contraire, à l'activité non contrôlée du système striato-spinal. En d'autres termes, ce sont des réactions posturales ou toniques libérées, se produisant dans les muscles dépourvus de contrôle volontaire ; et plus la lésion pyramidale est grave, plus la pandiculation est marquée. Elle n'apparaît pas dans les membres qui sont le siège de l'athétose ou d'autres mouvements involontaires.
 
Dans les cas d'hémiplégie chronique organique, avec contraction ou hypertonus, on observe fréquemment des mouvements involontaires syncinétiques du membre paralysé, quand le membre opposé non paralysé est innervé par une contraction volontaire forte tonique. Ainsi, quand un malade hémiplégique exécute, malgré une certaine résistance, des mouvements toniques violents du membre non paralysé, celui par exemple de crisper le poing, d'étendre le coude, etc., les muscles du membre hémiplégique peuvent subir des contractions toniques involontaires. Si la tête du patient est tournée du côté opposé au membre paralysé, le mouvement syncinétique ordinaire est une flexion du membre supérieur et généralement une extension du membre inférieur. Dans des cas exceptionnels, le membre inférieur fléchit. La nouvelle position syncinétique du membre paralysé est maintenue jusqu'à ce que le patient relâche les mouvements toniques volontaires du membre non paralysé. Dans la plupart des cas cependant, l'attitude prise par le membre est toujours la même pour le même malade. Les syncinésies sont provoquées beaucoup plus facilement dans les membres hypertoniques que dans les membres flasques. Elles sont dues à une activité non contrôlée du mécanisme moteur sous-cortical strio-spinal, l'excitation la plus efficace étant la contraction vigoureusement tonique d'un membre normal (1).
 
(1) WALSHE (F.-M.-R.), Brain, 1923, vol. XLVI, p. 1-37.

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Tics post-encéphalitiques. - Beaucoup de variétés de tics, principalement des tics respiratoires, comme le bâillement, le reniflement, le gémissement, le bruit spécial que l'on fait avec la gorge avant d'expectorer, etc., apparaissent comme des phénomènes résiduels, consécutifs à l'encéphalite épidémique, spécialement chez les enfants. Dans ces cas ils sont souvent associés aux autres manifestations du parkinsonisme post-encéphalitique et sont singulièrement réfractaires au traitement.

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Localisation du mécanisme du sommeil. - On attribue une importance spéciale à une région particulière du cerveau moyen, à savoir le plancher et les parois latérales du troisième ventricule et les noyaux situés autour de l'aqueduc de Sylvius. Cette région, Economo (1) et d'autres observateurs la considèrent comme un centre spécial de régularisation du sommeil. La ptose habituelle et le strabisme divergent accompagnant le sommeil, tous deux attribuables à une parésie transitoire des noyaux oculaires, confirment, en effet, les déclarations d'Economo.
 
Cette conception d'un « centre statique pour le rythme du sommeil prête cependant à certains doutes. Il est difficile, à présent, de comprendre pourquoi la destruction on l'interruption d'un tel centre causerait de l'hypersomnie plutôt que de l'insomnie. C'est pour cela qu'il semble plus facile de considérer la matière grise péri-ventriculaire et péri-aqueducale comme un appareil de transmission des influx ayant trait au sommeil, qu'ils soient afférents ou efférents, appareil qui relie les divers noyaux cérébraux aux noyaux autonomes du diencéphale. Ces corrélations sont assurées par une chaîne neuronale thalamique - périventriculaire-hypothalamique - mésencéphalique, dont l'interruption trouble la régulation normale de rythme du sommeil (1).
 
Les expériences de DEMOLE, faites sur des chats (2) montrent que, durant le sommeil, l'altération principale du sang consiste en une augmentation de calcium. L'injection d'une solution de chlorure de calcium dans la région du tuber cinereum produit un sommeil profond au bout de quelques minutes, alors que les mêmes injections dans toutes autres régions du cerveau ne produisent pas cet effet. Ce sommeil calcique ressemble au sommeil normal ; on voit l'animal bâiller, s'étirer et faire des mouvements de la queue et des pattes qui décèlent une sensation de confort et de bien-être. De plus, la profondeur du sommeil est proportionnelle à la dose de sels calciques injectée dans la région para-infundibulaire.
 
HESS (3) a également provoqué un sommeil artificiel chez les chats en injectant dans le troisième ventricule de petites quantités d'ergotamine : celle-ci possède une action sélective, augmentant l'activité autonome et diminuant l'activité sympthique.

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Tumeurs intrecrâniennes
Le ralentissement du pouls, permanent ou transitoire, associé à l'élévation de la pression sanguine, est un signe qui corrobore souvent le diagnostic d'abcès intracrânien, contrairement à ce qui se produit dans les tumeurs cérébrales dans lesquelles la tension sanguine est, en général, en dessous de la normale. Moins fréquemment, un pouls lent est un des symptômes généraux de tumeur quand elle est située dans le voisinage du bulbe, et dans d'autres cas, on peut même rencontrer de la tachycardie. C'est pour cela que la rapidité du pouls en lui-même n'a pas la haute signification diagnostique des autres signes précédemment mentionnés.
 
La lenteur de la respiration et le type du rythme de Cheyne-Stokes peuvent apparaître dans les derniers stades d'une tumeur du cerveau. Il arrive que des paroxysmes de bâillement ou de hoquet se produisent spécialement dans les tumeurs de la fosse postérieure. Ces phénomènes bulbaires résultent du développement d'un « cône de pression » dû à l'hypertension intracranienne provenant d'une tumeur du cerveau sous-tentorielle. Les amygdales cérébelleuses chassées vers le bas, à la manière d'un coin dépassant l'enfoncement normal du cervelet, embrassent et compriment le bulbe à travers le trou occipital. L'autopsie, dans ces cas, montre un sillon horizontal encerclant le cervelet et le bulbe, produit par l'empreinte du rebord osseux du trou occipital. C'est sasn doute à une distorsion de cette espèce qu'on peut attribuer les morts soudaines, si communes dans tous les cas de tumeurs du cerveau non libérées par craniotomie.
 
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Decerebrate rigidity in the human subject. In new-born infants with undeveloped pyramidal tracts, in some children with tuberculous meningitis, and in some cases of cerebral diplegia (all of them conditions in which the mid-brain and spinal centres are released from cortical control, constituting a state analogous to decerebrate rigidity), tonic neck reflexes can be elicited, so that if the patient's head be passively rotated, say, to the right, we observe that the left upper limb slowly becomes tonically flexed, whilst the right becomes extended. This phenomenon takes about a minute to reach its maximum and is maintained as long as the head is passively held in its rotated position. If we now turn the head to the opposite side, the attitude of the upper limbs becomes reversed.
 
Similar phenomena are sometimes seen in hemiplegia, being limited, of course, to the hemiplegic limbs. Thus we may induce tonic flexion of the hemiplegic upper limb when the face is turned away from the hemiplegic side, and tonic extension of the hemiplegic limb when the face is turned towards the hemiplegic side.
 
The act of yawning is a sub-cortical, basal-ganglion reflex, consisting in a slow, tonic contraction of a wide group of muscles, comprising the inspiratory muscles, the dilators of the pharynx, the depressors of the tongue, and of the lower jaw. The action of yawning serves to empty the veins, and thereby favours an increased arterial supply throught the body, but especially to the brain. During its performance many healthy individuals perform automatic associated tonic movements of the limbs, especially of the upper limbs, of a stretching character. By the ancients these were termed pandiculation. Such movements are often well seen in the paralysed limbs in a case of severe hemiplegia which the patient yawns or is tickled, and the patient may harbour vain hopes of a return of voluntary motor power by observing tonic extension and abduction of his paralysed and flexed fingers or elevation of his paralysed and adducted arm. Unfortunately these movements are not a hopeful sign in hemiplegia ; on the contrary, they are due to uncontrolled activity of the striato-spinal system. In other words, they are released postural or tonic reactions in muscles deprived of voluntary control, and the more severe the lesion of the pyramidal tract, the more marked is the pandiculation. It does not occur in limbs which are the subjects of athetosis or other involuntary movements.

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Paroxysms of yawning or of hiccup may also be produced by intra-cranial growths, especially those of the posterior fossa. Bulbar phenomena of this sort are sometimes due to the development of a "pressure-cone " resulting from increased intra-cranial pressure by a brain tumour which herniates the cerebellar tonsils downwards in wedge-like fashion (exceeding the normal " cerebellar dip "), embracing and compressing the medulla through the foramen magnum. Autopsy in such cases shows a horizontal furrow encircling the prolapsed cerebellum and medulla : this is produced by indentation of the bony edge of the foramen magnum. Distortion of this sort is probably responsible for the sudden deaths which are so common in cases of brain tumour unrelieved by craniectomy.
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